Giornata delle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI): parola al prof. Marcello Picchio

Il 19 maggio è la Giornata Nazionale delle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali, dette anche MICI. Da diversi anni è in atto un processo di sensibilizzazione su queste patologie, purtroppo in aumento soprattutto fra i giovani: convegni, eventi, monumenti illuminati di viola. Per fare il punto della situazione su ricerche, cure e gestione delle MICI abbiamo ascoltato il professore Marcello Picchio, specialista in Chirurgia Generale, in Chirurgia dell’Apparato Digerente e in Gastroenterologia. Lavora presso il reparto di Chirurgia Generale dell’Ospedale “Paolo Colombo” di Velletri, oltre a essere docente di Fisiologia e Gastroenterologia presso il Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche dell’Università di Tor Vergata.

Le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) sono il Morbo di Crohn (MC) e la Rettocolite Ulcerosa RCU). In cosa si differenziano e quali sono i sintomi che le caratterizzano?

Come dice il nome, si tratta di infiammazioni croniche, cioè persistenti, che colpiscono l’intestino. Il MC, che prende il nome dal medico statunitense che per primo la descrisse in una pubblicazione del 1932, ha la caratteristica di colpire tratti separati di tutto l’intestino dalla bocca all’ano e di coinvolgere l’intera parete del viscere. La RCU è così chiamata perché interessa unicamente l’ultimo tratto dell’intestino, il colon, estendendosi in maniera continua a partire dal suo tratto terminale, il retto, fino a poterlo coinvolgere per intero. Un’altra differenza rispetto al MC è che l’infiammazione è limitata allo strato più interno, la mucosa. Per completezza, bisogna aggiungere che esiste un altro tipo di MICI, che presenta aspetti comuni sia al MC sia alla RCU. Per comprendere i sintomi, credo sia utile fare un breve accenno sulla funzione dell’intestino: il tubo digerente assorbe i nutrienti dopo averli separati chimicamente tramite una reazione che avviene in presenza di acqua, chiamata idrolisi; una volta terminato l’assorbimento dei nutrienti, il contenuto intestinale transita nel colon, dove la stessa acqua viene riassorbita quasi per intero, e si eliminano i residui solidi, cioè le feci. Ne consegue che, se l’infiammazione coinvolge la mucosa di questo tratto più o meno estesamente a partire dal retto, come avviene nella RCU, si avranno come sintomi più tipici il sanguinamento e la diarrea, cioè l’emissione di feci liquide, poiché la mucosa infiammata sarà fragile, sanguinerà per il trauma dovuto al passaggio di feci solide e non sarà più capace di assorbire l’acqua. Nel MC il quadro clinico spesso è vario; la diarrea è meno severa rispetto alla RCU e per la sua caratteristica di colpire a tutto spessore la parete intestinale può causare stenosi, cioè restringimenti infiammatori del lume, che possono provocare dolori addominali ed occlusione intestinale per ostacolo del transito fino al suo arresto.

Si parla di malattie ad andamento recidivante. Perché si attivano e vanno in remissione a fasi alterne, quale meccanismo le regola?

L’andamento recidivante, cioè con periodi di recrudescenza e periodi di remissione, è caratteristico delle MICI. Il perché avvenga non è esattamente noto. Come tutte le risposte infiammatorie possono variare di intensità in base a fattori individuali ed ambientali. Per esempio, il fumo è riconosciuto come un fattore di rischio sia per l’insorgenza delle MICI sia per la loro recidiva.

Che ruolo gioca l’alimentazione sia in fase attiva che in fase di quiescenza?

Le MICI sono tradizionalmente più frequenti nei paesi occidentali dove la dieta povera di fibre e ricca di grassi e proteine di origine animale è ritenuta un fattore favorente. Questa associazione è stata dimostrata da studi che hanno evidenziato come nei paesi asiatici con il diffondersi di abitudini alimentari occidentali si è verificato un aumento di incidenza di MICI. Preparati nutrizionali specifici in forma liquida si utilizzano nel trattamento di forme severe che richiedono l’ospedalizzazione. Una dieta ricca di fibre con assunzione regolare di frutta e vegetali, l’utilizzo di farine integrali e l’evitare cibi elaborati, confezionati e ricchi di zuccheri sono stati dimostrati di aiuto nel controllo di queste patologie. Per noi italiani, il ritorno alla nostra tradizionale dieta mediterranea è importante per ridurre il rischio di insorgenza di queste malattie e controllarne meglio il decorso.

Quali sono le opzioni terapeutiche per la gestione di queste malattie?

Trattandosi di un’infiammazione, della quale le cause sono sconosciute, la terapia medica è basata su farmaci antinfiammatori, che devono essere utilizzati in base alla gravità della malattia secondo una scala di efficacia crescente che parte da quelli non steroide a base di acido aminosalicilico, per passare a quelli a base di corticosteroidi, immunosoppressori della categoria dei farmaci antineoplastici e fino ai farmaci biologici. Il razionale di questo approccio terapeutico è quello di avere il massimo di efficacia antiinfiammatoria con il minimo di effetti indesiderati.

Molti pazienti fanno delle terapie cosiddette biologiche. In cosa consistono e quando si rendono preferibili rispetto alle terapie tradizionali di mesalazina o cortisone?

I farmaci biologici sono prodotti ottenuti da sistemi biologi e non per sintesi chimica. Il nome può trarre in inganno, facendoli considerare come prodotti naturali e, quindi, con ridotti rischi. Hanno costituito una svolta nel trattamento delle forme più gravi, che non rispondono alle terapie con aminosalicilici e cortisonici. Tuttavia, il loro alto potere immunosoppressore comporta effetti collaterali anche importanti con rischi non trascurabili di infezioni e vanno utilizzati sotto stretto controllo medico in centri specializzati.

Quando si rende necessario il ricovero ospedaliero per i pazienti affetti da queste malattie? E la chirurgia, se necessaria, quando subentra e in cosa consiste?

Il ricovero è indicato quando la gravità della malattia e le condizioni generali del paziente impongono la necessità di interrompere l’alimentazione, di effettuare terapie per via infusionale e monitorare strettamente l’andamento della malattia. La chirurgia interviene nei casi più severi ed in quelli resistenti alla terapia con farmaci. L’asportazione del colon per intero guarisce la RCU, venendo meno l’organo colpito specificatamente da questa malattia, ma la necessità, a volte, di effettuare una stomia e le persistenti alterazioni della funzione intestinale vanno prese sempre in considerazione. Nel MC si può rendere necessaria l’asportazione del tratto malato, soprattutto nel caso che questo ostacoli il transito del contenuto intestinale causando occlusione intestinale. Per il ricorso alla chirurgia vale il seguente principio: tutto quello che è necessario, ma il meno possibile e sempre di comune accordo con chirurghi, gastroenterologi e paziente.

Quanto è importante la diagnosi precoce e, a diagnosi avvenuta, quali sono gli esami ematologici e strumentali che i pazienti con diagnosi devono eseguire e con quale cadenza?

La diagnosi precoce consente di individuare la malattia nelle fasi iniziali e di interromperne l’evoluzione. Gli esami ematologici con la valutazione seriata dei cosiddetti indici di infiammazione (conta dei globuli bianchi, dosaggio della proteina C-reattiva) ci consentono di avere un parametro attendibile della presenza e severità dell’infiammazione e di seguire nel tempo la risposta alle terapie. Attualmente, sia per evidenziare sia per monitorare l’infiammazione si utilizza il dosaggio nelle feci della calprotectina, una proteina rilasciata dai globuli bianchi presenti nella parete intestinale in risposta allo stato infiammatorio. L’indagine endoscopica del colon, la colonscopia, è l’esame cardine che ci consente di valutare sia macroscopicamente (con la visione) sia microscopicamente (con l’esame istologico) lo stato infiammatorio della mucosa. Tale esame va ripetuto nel tempo per valutare l’andamento della malattia con una frequenza che varia a seconda dei casi ma che non deve oltrepassare mai il limite dei 10 anni. Per il MC sono indicati anche esami come la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica nucleare dell’addome per diagnosticare e seguire nel tempo tutti i tratti colpiti dalla malattia.

La ricerca nel suo inesorabile procedere che tipo di speranze e prospettive ha aperto per la gestione/guarigione della malattia?

Bisogna tenere presente che al momento le MICI non possono essere guarite ma l’obiettivo e quello di far regredire completamente l’infiammazione. La ricerca si muove nel senso di sperimentare sistemi di monitoraggio sempre più accurati e di facile utilizzo: l’intelligenza artificiale e le applicazioni che consentono il consulto medico a distanza sono strumenti che possono agevolare il monitoraggio della malattia. Nel campo della diagnostica la ricerca si muove nella direzione di testare marcatori biologici sempre più accurati e di facile rilevamento nel siero, nelle urine o nelle feci.

Si associa spesso l’aggettivo “psicosomatico” a queste patologie. A livello scientifico, lo stress può davvero incidere sulla salute dell’intestino? Come?

Lo stress è una risposta funzionale con la quale l’organismo reagisce ad uno stimolo di solito minaccioso come un trauma fisico od emozionale. In questi casi l’organismo attiva il sistema simpatico per contrastare od evitare la minaccia. In queste condizioni la funzione digestiva deve essere inibita transitoriamente, perché non funzionale. Quando lo stress diventa persistente e, quindi, patologico anche l’intestino viene alterato nella sua fisiologia. Ci sono studi che hanno dimostrato come le MICI si associano con una significativa frequenza a condizioni di ansia e/o depressione. Tuttavia, la ricerca è ancora lontana dall’avere individuato definiti meccanismi di causa-effetto e possibili trattamenti capaci di incidere sulle alterazioni sia della psiche sia del corpo connesse alle MICI.

Esiste un effettivo aumentato rischio di sviluppare complicanze neoplastiche? Se sì, perché e quali sono i pazienti più a rischio?

Nelle MICI che coinvolgono il colon e, quindi, particolarmente nella RCU si ha un ben documentato rischio maggiore di insorgenza di tumori del colon rispetto alla popolazione generale. Occorre sottolineare che il cancro del colon-retto è uno dei tumori più diffusi, per l’individuazione precoce del quale si consiglia l’esecuzione della colonscopia dopo i 50 anni di età. L’infiammazione tipica delle MICI è un fattore riconosciuto in grado di innescare la trasformazione neoplastica delle cellule della mucosa colica; la colonscopia, ripetuta negli anni, è l’unico strumento valido per cogliere l’insorgenza della neoplasia in fase precoce e trattarla in maniera il più delle volte risolutiva.

Perché avere una malattia anche in remissione porta comunque sintomi extra intestinali spesso comuni a tanti pazienti come stanchezza, depressione, ansia e altre problematiche apparentemente non legate alla condizione intestinale?

Le MICI sono inserite nell’ambito delle malattie autoimmunitarie, che riconoscono come meccanismo scatenante la malattia l’attivazione abnorme del sistema immunitario contro le strutture dell’organismo e non contro gli agenti esterni nocivi. Questo comune substrato autoimmunitario spiega perché possono coesistere altre forme di infiammazione cronica che possono colpire le articolazioni (artriti), la cute, il fegato e gli occhi con il loro corteo di sintomi specifici. La depressione e l’ansia, come già detto, sono un effetto comune di ogni stato di malattia e possono contribuirne ad esacerbarne la gravità.

Che consigli darebbe a un paziente per mantenere una qualità della vita adeguata a fronte di problemi di stanchezza fisica e mentale portati dalla malattia?

Nel concetto moderno di cura non è solo compresso l’atto medico mirante alla guarigione del corpo, ma anche quello di prendersi carico del benessere psicologico e sociale dell’individuo. In tal senso è compito del medico prendere in considerazione anche le alterazioni psicologiche e relazionali che la malattia comporta e di supportare il paziente. In particolare, nel caso delle MICI è importate far capire al paziente che la malattia si può controllare efficacemente, consentendo una buona qualità di vita, a patto che aderisca alle prescrizioni terapeutiche e si sottoponga a regolari controlli delle sue condizioni cliniche.